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Al Signor Dirigente Scolastico Liceo Scientifico Statale "Leonardo da Vinci" - SORA
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___ l ___ sottoscritt_ _____________________________________________________________________nat___a ___________________________________ il  _________________________ in servizio presso codesto Liceo in qualità di_________________________  a ti. ovvero a t.d., ai sensi del CCNL 2002105, chiede di poter fruire di:
❑ ASSENZA PER MALATTIA (art. 17)
(L'assenza per malattia, salvo comprovato impedimento, deve essere comunicata tempestivamente e comunque non oltre l'inizio dell'orario di lavoro del giorno in cui essa si verifica, anche nel caso di prosecuzione della stessa)

N. GIORNI 	dal 	al 	
Motivo: (periodo malattia-visita specialistica-accertamenti diagnostici-grave patologia ecc.)
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Data rilascio certificato medico cartaceo:___________________________________________               
N° protocolo certificato telematico _____________________________	
Eventuale recapito diverso da quello di residenza o domicilio dichiarato (art. 17, comma 13): 

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N.B.- Nei casi di assenza dal servizio per malattia, il personale assunto a tempo determinato dal Dirigente scolastico ha comunque diritto alla conservazione del posto, nei limiti della durata del contratto medesimo, per un periodo non superiore a 30 giorni annuali retribuiti al 50% (art.19, comma 10).
Sora	
                                                                                                                          FIRMA    
                                                                                               ___________________________________